专利权评价报告请求书

请按照“注意事项”正确填写本表各栏

本框由国家知识产权局填写

①

专利号      

专利权人      

递交日

申请号条码

挂号条码

②

实用新型名称     

外观设计名称     

③

请

求

人

姓名或名称       

专利权人         利害关系人

如果是利害关系人，且专利实施许可合同已在国家知识产权局备案，请注明备案号     

④

收

件

人

姓名     

电话     

邮政编码     

详细地址        

⑤ 

专

利

代

理

机

构

名　  称                                  

机构代码      

代理人

(1)

姓    名      

代理人

(2)

姓    名      

执业证号      

执业证号      

电    话      

电    话      

⑥请求内容：

根据专利法第61条及其实施细则第56条的规定，请求对上述专利作出专利权评价报告。

⑦附件清单

专利代理委托书

专利实施独占许可合同或其复印件

专利实施普通许可合同或其复印件

专利权人授予起诉权的证明文件

⑧请求人或专利代理机构签字或者盖章

⑨国家知识产权局处理意见

    年  月  日

    年  月  日