被异议商标：

类别：

国际注册号：G

国际注册公告期：

国际注册公告日期：

被异议人名称（与国际注册证一致）：

被异议人地址（与国际注册证一致）：

异议人名称（中文）：

异议人名称（外文）：

异议人地址（中文）：

异议人地址（外文）：

邮政编码：

联系人：

电话(含地区号)：

是否提交补充材料： 是□ 否□

异议人代理组织名称：

异议请求和事实依据：

异议申请人章戳（签字）：

代理组织章戳：

代理人签字：