杭州市科技企业孵化器认定申报表（可编辑WORD版本免费下载）
来源:科技局时间:2022-04-13 15:25:39
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2022年4月13日，浙江省杭州市科技局发布了杭州市科学技术局关于组织开展2022年度市级科技企业孵化器申报工作的通知，以下是孵化器项目申报时需要填写的文件“杭州市科技企业孵化器认定申报表（可编辑WORD版本免费下载）”，申报该项目可自行下载文件并填写，下载word原件请在正文上方“下载文件”处下载。
杭州市科技企业孵化器认定申报表
孵化器名称 | |
申报单位 | （盖章） |
所在区、县（市） | |
填报日期 | |
杭州市科学技术局
2022年制表
填报说明
1.申报材料必须真实有效，发现造假行为，取消申报资格。
2.申报材料必须由各区、县（市）科技行政管理部门审核盖章。
3.《杭州市科技企业孵化器申报表》和佐证材料一律使用A4纸张胶装成册，避免使用活页、文件夹等。
4.不同类型的附件材料之间用标记隔开，并注明附件名称。
申报单位情况
一、运营单位基本情况
运营单位名称 | |
统一社会信用代码 | |
机构性质 | □事业单位 □国有企业 □ 民营企业 □ 其他 |
注册时间 | | 注册地址 | |
注册资本（万元） | | 实缴资本（万元） | |
法人代表 | | 办公电话/手机 | |
二、孵化器基本情况
孵化器名称 | |
申报孵化器类别 | □市级标准化孵化器 □市级专业化孵化器 |
主要服务创业企业技术领域 | |
日常工作联系人 | | 联系方式 | | |
1.孵化场地基本情况 |
孵化场地面积（平米） | |
其中，用于孵化企业面积（平米） | | 公共服务面积（平米） | |
用于企业孵化的面积（含公共服务面积）占孵化场地比例（%） | |
场地平均租金/平米•天 | |
第一孵化场地地址 | |
第二孵化场地地址 | |
第三孵化场地地址 | |
2.管理团队基本情况 |
运营负责人 | | 联系电话 | |
运营团队人数 | |
博士人数 | | 具有创业服务经验管理人数 | |
硕士人数 | | 曾在上市公司任职数 | |
本科人数 | | 曾在跨国公司任职数 | |
配备创业导师数 | |
3.营收情况 |
孵化器累计总投入（万元） | | 其中政府累计出资（万元） | | 2021年度 总投入（万元） | |
2021年度孵化 总收入（万元） | | 2021年度孵化企业服务 与投资收入（万元） | |
4.孵化器自有种子资金或合作的孵化资金（基金）情况 |
自有或合作基（资）金个数 | | 自有或合作基（资）金金额（万元） | |
基（资）金名称 | 合伙人情况 | 基（资）金规模（万元） | 性质（自有/合作） |
| | | |
| | | |
| | | |
5.投资孵化企业清单 |
序号 | 被投企业名称 | 入孵时间 | 投资时间 | 投资基金名称 | 投资金额（万元） |
| | | | | |
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6.孵化企业情况 |
在孵企业数（家） | | 其中2021年以来增数（家） | |
累计毕业企业数（家） | | 其中2021年以来毕业数（家） | |
申请专利企业数（家） | | 拥有有效知识产权企业数（家） | |
三、申报单位承诺意见
申报单位承诺 本单位承诺申报材料中所有信息真实可靠，运营主体申请认定前一年内未发生重大安全事故、重大质量事故、严重环境违法行为或严重失信行为。若有失实和造假行为，本单位愿承担一切责任。 法定代表（签字）： 申报单位（公章） 年 月 日 |
四、审核意见
申报材料清单
一、孵化器基本情况介绍（要突出运营机制、服务模式、服务平台、孵化成效、发展思路等，专业孵化器还有突出产业集聚、技术平台等）
二、申报单位营业执照复印件，加盖申报单位公章（公章不可复印）。
三、申报单位场地材料。自有场地提供产权证或竣工备案证明材料；属委托经营或整体租赁的提供委托协议书或租赁证明复印件，孵化场地平面图复印件。
四、管理团队证明材料，包括：1、《运营团队人员情况表》（表1）。2、主要运营人员简介。3、相关证明材料：在职人员提供社会保险费等材料，兼职、临时聘用人员需提供聘用合同、工资清单（如银行流水）等。
五、孵化企业材料，包括：1、孵化企业情况汇总表。2、不低于3个优秀孵化案例（含1个投资企业）。3、在孵企业证明证明材料：孵化企业营业执照复印件并加盖所服务企业公章（公章不可复印）、孵化协议、场地租赁协议等。
六、孵化器自有种子资金或合作的孵化资金（基金）证明材料，包括：1、孵化器设立创投基（资）金材料或与投融资机构签订的金融服务合作协议复印件。2、孵化器设立创投基（资）金投资所孵化的企业（项目）印证材料复印件（包括股东会决议、投资人协议、公司章程修正案、银行进账单等）。3、孵化企业（项目）获得第三方投融资（含贷款）情况。
七、创业导师情况，包括：导师清单、导师简介、聘用证书等。
八、孵化企业获得知识产权证明材料。
九、服务能力和服务体系建设情况，包括：孵化器管理制度、场地照片、孵化服务情况（如孵化器为创业团队/企业提供第三方服务、产品和技术服务的相关证明材料）、举办创业辅导、投融资等创新创业活动情况（通知、活动照片、新闻报道等）。
十、申报单位获得的相关资质文件复印件。
十一、其他材料。
表1 运营团队人员情况表
表2 在孵企业情况汇总表
序号 | 企业名称 | 企业注册地址 | 注册时间 | 入孵时间 | 上年度销售收入(万元) | 职工人数 | 科技人员数 | 已申请专利数 | 拥有有效知识产权数 |
1 | | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | | |
3 | | | | | | | | | |
4 | | | | | | | | | |
5 | | | | | | | | | |
备注：孵化企业注册时间和入孵不晚于5月31
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